A Seguradora precisa comprovar má-fé do segurado para negar indenização com base em omissão no questionário de saúde.
Ao contratar um seguro de vida, o segurado preenche um questionário de saúde que serve de base para a avaliação de risco pela seguradora. Quando ocorre o sinistro, seja pela morte do segurado, seja por uma invalidez coberta pela apólice, é comum que a seguradora inicie uma investigação sobre o histórico de saúde da pessoa, buscando eventuais doenças preexistentes que não teriam sido informadas no momento da contratação. Com base nessa investigação, muitas seguradoras negam o pagamento da indenização, alegando omissão de informação relevante, ainda que a família do segurado, ou o próprio segurado sobrevivente, discorde dessa conclusão.
Esse tema integra os assuntos de Direito do Consumidor acompanhados pelo advogado João Luiz de Lima Oliveira Junior, sócio do escritório Solino e Oliveira Advogados Associados, cuja atuação abrange contratos de seguro, dever de informação e situações em que consumidores enfrentam negativa de cobertura por parte de seguradoras.
Como funciona a análise de doença preexistente pela seguradora
Ao contratar o seguro, a seguradora tem o direito de exigir exames médicos prévios ou de basear sua avaliação de risco exclusivamente nas informações declaradas pelo próprio proponente no questionário de saúde. Quando opta por não exigir exames e aceita a contratação apenas com base na declaração do segurado, assume o risco dessa escolha, o que tem relevância direta na análise de uma eventual negativa posterior baseada em doença preexistente.
A alegação de omissão de doença preexistente, para justificar a recusa do pagamento, exige que a seguradora demonstre não apenas que a condição já existia antes da contratação, mas também que o segurado tinha conhecimento inequívoco dela e a omitiu de má-fé no momento de preencher o questionário. A ausência de exames prévios exigidos pela seguradora, combinada com a falta de prova de má-fé do segurado, é um dos elementos que podem tornar a negativa questionável.
Quando a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva
Entre as situações observadas na prática está a negativa baseada em condições de saúde genéricas ou de conhecimento incerto por parte do segurado no momento da contratação, como predisposições ou sintomas que só vieram a ser diagnosticados como doença específica posteriormente. Também é questionável a recusa fundamentada exclusivamente em prontuários médicos obtidos após o sinistro, sem que a seguradora tenha buscado, no momento da contratação, confirmar essas informações por meio de exames ou perguntas mais específicas.
O Código de Defesa do Consumidor exige transparência e boa-fé em ambas as direções da relação contratual, o que significa que a seguradora também tem o dever de esclarecer adequadamente o que precisa ser informado no questionário de saúde, evitando perguntas genéricas que dificultem a compreensão do segurado sobre o que efetivamente deveria declarar. Essa análise, envolvendo a boa-fé objetiva e o dever de informação de ambas as partes, é um dos pontos observados por João Luiz de Lima Oliveira Junior ao avaliar casos de negativa de seguro de vida por doença preexistente.
Caminhos para contestar a recusa da seguradora
Diante de uma negativa de pagamento baseada em doença preexistente, é recomendável reunir toda a documentação relacionada à contratação do seguro, incluindo o questionário de saúde preenchido, eventuais exames realizados e o histórico médico do segurado, para verificar se a alegação da seguradora encontra respaldo real nos fatos. A ausência de exames prévios exigidos pela seguradora, por si só, pode fragilizar a alegação de que o segurado deveria ter conhecimento pleno de determinada condição.
Quando a seguradora mantém a negativa mesmo diante da documentação apresentada, a análise sobre a viabilidade de contestação administrativa junto à Superintendência de Seguros Privados, ou de medida judicial para obtenção do pagamento da indenização, deve considerar as particularidades de cada caso. Esse acompanhamento integra o trabalho de João Luiz de Lima Oliveira Junior e do escritório Solino e Oliveira Advogados Associados em demandas relacionadas a contratos de seguro e negativas de cobertura.
Conclusão
A recusa de pagamento de seguro de vida sob alegação de doença preexistente exige, da seguradora, prova consistente de má-fé do segurado, não bastando a simples constatação de que a condição já existia antes da contratação. Reunir a documentação da contratação, verificar se houve exigência de exames prévios pela seguradora e buscar orientação diante da negativa são cuidados que ajudam a esclarecer o direito à indenização, tema que integra a atuação do advogado João Luiz de Lima Oliveira Junior em Direito do Consumidor.